Как частный медицинский бизнес зарабатывает миллиард на бесплатном здравоохранении

Вход по полисам

Частные и негосударственные лечебные учреждения имеют право оказывать бесплатную медицинскую помощь за счет средств ОМС. Государственное задание на такие услуги предполагает определенный лимит средств, за рамки которых медицинская организация выходить не должна. «Форма собственности учреждения не влияет на выделение ему квот. Страховой принцип — это основное, что отличает наш фонд от обычной бюджетной сферы. Схема взаимодействия такая: оказал услугу — выстави счет, и тебе его оплатят», — объясняет «Делу» директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Самарской области Виктор Мокшин.

Пропуск в систему медицины, за которую платит государство, выдают чиновники. В список участников реализации программы ОМС компанию вносит областной Минздрав, издавая соответствующее постановление. Распределением квот занимается специальная региональная комиссия по разработке территориальной программы ОМС, которая с 2016 года собирается ежемесячно. В нее входят 12 человек: представители областного Минздрава, ТФОМС, двух страховых компаний, работающих с ОМС, профсоюза медиков и главврачи крупных медицинских учреждений (государственных и частных). Кроме того, на решения влияют главные специалисты Минздрава в определенной отрасли (как штатные, так и внештатные), к которым комиссия обращается за мнением, прежде чем принять решение о выделении квоты.

Предполагаемый размер квоты — определяющий момент в принятии решения некоторых частных компаний о том, заходить им в систему ОМС или нет. Ситуация усугубляется тем, что, обязавшись работать по госзаданию, организация не будет иметь права отказать пациенту в бесплатной помощи, а превышение лимита придется, скорее всего, оплачивать из своего кармана (можно попытаться посудиться со своей страховой компанией, ТФОМСом, но вряд ли что-то выйдет). В более выгодном положении в этом смысле находятся те частные лечебные учреждения, в которые пациенты с полисами ОМС приходят по направлениям и которые работают по заказу госклиник (те могут следить за лимитом при правильно выстроенном диалоге с ними).

С недавнего времени тарифы ОМС устанавливаются на федеральном уровне и одинаковы для всех регионов страны. ТФОМСу запрещено формировать индивидуальные тарифы для какого-то лечебного учреждения. Но влиять на расценки все-таки можно. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС, выдав квоту, впоследствии может перераспределять средства фонда ОМС, если стоимость оказанной услуги окажется выше или ниже той, которая установлена по среднестатистическим расчетным нормативам. Такие изменения комиссия оформляет протоколами тарифных соглашений, которые подписывают все ее члены.

С больной на здоровую

Общий размер оказания бесплатной медицинской помощи населению Самарской области за счет средств ОМС составил в 2017 году 27,6 млрд рублей. И если последние годы бюджет ТФОМСа региона рос незначительно (на 4% в 2016 году, на 3,5% — в 2017-м), то в 2018 году прирост составил 21% и достиг 36 млрд рублей.

«Дело» проанализировало материалы протоколов Комиссии по разработке территориальной программы ОМС за 2015, 2016 и 2017 годы и составило представление о расстановке сил на местном рынке оказания бесплатной медицинской помощи организациями негосударственной формы собственности. К ним относятся частные и негосударственные компании. Под негосударственными имеются в виду Самарская дорожная клиническая больница и поликлиника, принадлежащие «РЖД», а также медсанчасти и санатории тольяттинских предприятий («КуйбышевАзот», «ТоАз», «Волгоцеммаш» и «АВТОВАЗ»). По состоянию на декабрь 2017 года, из таких частных и негосударственных лечебных учреждений в Самарской области финансирование по ОМС получили 53 организации, из них 17 — крохи, до 1 млн рублей, еще 17 — в пределах от 1 млн до 10 млн, 14 — от 10 млн до 100 млн и две — более 100 млн.

Частные и негосударственные медицинские организации от всего объема средств ОМС Самарской области получают в процентном отношении немного, но их доля растет. Если в 2015 году она составляла 3,55%, то в 2016-м достигла 3,9%, а в 2017-м — уже 4,5%. За период с 2015 по 2017 год доходы негосударственных учреждений и частных компаний от средств ОМС региона выросли на 36%, до 1 млрд 240 млн рублей. Неплохие, в общем, деньги. Кто на них больше лечит?

Здоровые люди

Безоговорочный лидер среди получателей средств ОМС в негосударственном сегменте — Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО «РЖД». На нее приходится около 37% (456 млн рублей) всех денег в этом сегменте. Все остальные крупнейшие получатели средств ОМС (от 15 млн рублей) в данном срезе — частный бизнес. И это самое интересное.

Всех обошел Самарский диагностический центр (СДЦ) Владимира Шарапова — одного из пионеров частной медицины Самары, в прошлом влиятельного политика. СДЦ был создан еще в 1994 году. На следующий год Шарапов стал депутатом Госдумы РФ и даже занял место заместителя председателя комитета Госдумы по охране здоровья. Позиции, которые он укрепил тогда в областной медицине, обеспечивают его до сих пор. В 2017 году СДЦ получил по программе ОМС 184 млн рублей. На этом уровне компания держится не первый год. Госзадание не просто составляет основную статью доходов СДЦ. Оно почему-то заметно превышает официальный доход фирмы. Так, в 2016 году выручка СДЦ составила 128 млн рублей, а по ОМС центр освоил 184 млн (согласно информации об объемах финансирования госзадания за счет средств ОМС в 2016 году, размещенной на сайте ТФОМС Самарской области по истечении отчетного периода). Чистая прибыль СДЦ при этом была внушительная — 47 млн рублей. И это не первый год. За четыре последних отчетных года (2013-2016) чистая прибыль СДЦ составила около 150 млн рублей. Почему в выручке не отражен весь объем средств ОМС, выяснить «Делу» не удалось. Владимир Шарапов отказался от комментариев.

Следом идет относительно молодой и очень интересный игрок — «Медикал сервис компани» («МСК»). Его результат в системе ОМС за 2017 год — 130 млн рублей, заработанных на гемодиализе и перитонеальном диализе. И это более чем в четыре раза превышает показатель 2016 года. До этого «МСК» и вовсе не присутствовала в региональной системе ОМС. Услуги компании дорогие: средняя стоимость одной госпитализации — 77 тысяч рублей. Официальный учредитель «МСК» — некто Александр Попов, который также числится руководителем инвестиционных проектов компании. Но основал фирму Андрей Шерстнев, главный внештатный специалист Минздрава по заместительной почечной терапии, врач-нефролог отделения хронического гемодиализа ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина». Бенефициары неизвестны.

«МСК» была создана в 2010 году и на следующий год в статусе частного инвестора в ходе ГЧП начала формировать отделение гемодиализа в железнодорожной больнице на станции Самара (его вторая очередь запущена в 2015 году). Игрок — в прекрасных отношениях с областным Минздравом, осваивает сотни миллионов рублей из бюджета на проведении постоянного и перитонеального диализа местным лечебным учреждениям на их же базе, а также на поставках соответствующих материалов. Согласно данным «СПАРК-Интерфакса», всего с 2013 по 2017 год «МСК» получила государственных контрактов на сумму около полумиллиарда рублей (из них незначительная часть от инорегиональных учреждений). Крупнейшие заказчики — больница Середавина (около 200 млн рублей) и ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №1» (около 217 млн рублей). Начало работы «МСК» в системе ОМС примерно совпадает с прекращением получения госконтрактов от больницы Середавина (с 1-й тольяттинской контракты продолжались до 2017 года). Видимо, просто изменился способ оплаты медицинских услуг, которые «МСК» оказывала на базе госклиники. Выручка «МСК» в 2016 году составила 274 млн рублей. Попов с «Делом» не встретился по причине продолжительной командировки. Директор «МСК» Евгения Лановая отказалась от общения.

Замыкает тройку фаворитов среди частников Медицинский лучевой центр (МЛЦ), бенефициаром которого является Алексей Трахтенберг, сын известного самарского бизнесмена Юрия Трахтенберга, бывшего когда-то топ-менеджером экс-олигарха и экс-сенатора Андрея Ищука. МЛЦ по итогам 2017 года заработал на пациентах с полисами ОМС 95 млн рублей. Руководитель самарского ТФОМС приводит этот центр в качестве положительного примера сотрудничества частной медицины с ОМС: начиная с 14 млн рублей, они нарастили объемы почти до 100 млн. Доходы МЛЦ от платных и бесплатных пациентов примерно равные (судя по цифрам 2016 года).

Непростой игрок — самарская лаборатория «Скайлаб», получившая 26 млн рублей по ОМС в 2017 году. Фирма учреждена Михаилом Баскиным, основным владельцем миллиардной самарской медицинской группы «ЦМТ», которая разбогатела на поставках оборудования и строительно-ремонтных работах для государственных медучреждений. Интересно и то, что небольшой учредительный пакет в «Скайлабе» (7%) принадлежит Марине Епифановой, полной тезке врача клинической лабораторной диагностики Самарской областной клинической больницы им. Середавина. Выручка трех главных юрлиц группы «ЦМТ» — самарских «ЦМТ» и «ЦМТ Аналитика», а также «Антенмеда» из Мытищ — в 2016 году составила порядка 1,5 млрд рублей. В 2017-м они получили контрактов на сумму более 700 млн рублей. И это не все.

У партнеров Михаила Баскина — Игоря Колбехина и Алексея Баскина — есть еще компания «Соноскейп-Самара» с выручкой около полумиллиарда рублей. Это официальный дистрибьютор оборудования SonoScape на территории России и стран СНГ, специализирующийся на ультразвуковых диагностических системах и видеоэндоскопическом оборудовании.

Сложный случай

Чаще всего из частников по ОМС работают лабораторные и диагностические учреждения и лечебные заведения узкого профиля (офтальмология, диализ, репродукция, аллергология и иммунология и пр.). Многие компании оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), на которую тарифы ОМС выше, а конкуренция со стороны государства ниже или вовсе отсутствует. Например, в диагностике это сложные процедуры магнитно-резонансной (МРТ), компьютерной (КТ) и позитронно-эмиссионной (ПЭТ) томографии. Необходимое оборудование и расходные материалы к нему стоят дорого, что не всегда по карману государственной клинике. Частный же бизнес заинтересован вложиться в него: высокий и стабильный доход.

Мокшин в качестве самых популярных направлений бесплатной медицины, в которых работают частные лечебные учреждения, называет сегмент ВМП, лабораторные исследования и офтальмологию. «Сегмент ВМП наиболее востребован частной медициной благодаря высоким тарифам ОМС на эти услуги… В госсекторе в период модернизации 2011-2012 годов лабораторные и диагностические подразделения были хорошо оснащены. Но это оборудование требует больших затрат на расходные материалы, и государственные поликлиники не спешат его загружать на полную мощность. Поэтому оказываются востребованными частные лаборатории — «Инвитро», «Ситилаб», «Скайлаб» и т.п., услугами которых пользуются и государственные поликлиники и больницы», — говорит Мокшин.
Реестр получателей средств по ОМС подтверждает тенденцию преобладания среди частников диагностических, лабораторных, узкоспециальных учреждений с высокотехнологичной медпомощью. Так, следом за уже перечисленными лидерами среди коммерческих компаний идет фирма «Фрезениус Нефрокеа», входящая в немецкую группу и являющаяся оператором диализного центра в Сызрани. Организация освоила в регионе в 2017 году 44 млн рублей средств ОМС, причем в свой дебютный, 2016-й год она набрала в области только 10 млн.

В пределах 20-30 млн рублей получают две организации, входящие в федеральные группы: «Медицинская компания ИДК» (репродукция) и центр МРТ-диагностики «ЛДЦ МИБС-Самара», а также местные игроки: «РМЦ» Сергея Бранчевского («Глазная клиника Бранчевского»), офтальмологическая клиника «Точка зрения» Вячеслава Пилягина, Центр энерго-информационной медицины Александра Манакова, лаборатория «Скайлаб».

По 10-20 млн рублей из средств ОМС осваивают самарская диагностическая лаборатория «Амитис» (на четверть принадлежит Александру Синякину, совладельцу тольяттинской частной клиники «Открытая медицина»), лаборатория москвичей «Ситилаб», ЛДЦ иммунологии и аллергологии Татьяны Суздальцевой (единственный специализированный центр по этому направлению в Самаре; создавался на территории Самарского областного госпиталя, а теперь располагает тремя отделениями в городе). К ним примыкает самарская компания «Гепатолог» Вячеслава Морозова, освоившая в 2017 году 9,5 млн рублей из средств ОМС по направлению инфекционных болезней.

Еще один дебютант на рынке ОМС в Самарской области в 2017 году — компания «ПЭТ-Технолоджи», принадлежащая Роснано и частному московскому инвестору. У нее пока 11 млн рублей по ОМС в регионе, но, видимо, будет больше. В Самарской области игрок представлен центром ядерных исследований по профилактике и лечению онкозаболеваний в Тольятти, в марте 2018 года состоялось открытие аналогичного центра в Самаре.

Больно надо

Частные лечебные заведения широкого профиля по программе ОМС не работают. Так, за бортом остаются крупные медицинские компании Самары: «Медгард» Эдуарда Мнацаканяна (выручка в 2016 году 475 млн рублей), группа компаний «Наука» Сергея Полещикова (273 млн), молодая медицинская клиника «Реавиз» Николая Лысова, частная клиника «Косма» (86 млн), «Клиника доктора Кравченко» (52 млн), в Тольятти — «Открытая медицина» Александра Синякина (89 млн) и т.д. В сегменте специализированных частных лечебных учреждений тоже многие не имеют или не хотят иметь доступа к средствам ОМС. Из крупных игроков это «Здоровые наследники», «Центр семейной репродукции», «Реацентр Самарский» и т.д.

«Большинству частных клиник, в том числе и «Медгарду», действующие в системе ОМС тарифы на амбулаторную и стационарную помощь невыгодны. Чаще всего они существенно ниже себестоимости услуг», — рассказал «Делу» Олег Григор, начальник отдела маркетинга ГК «СИНКО», в которую входит сеть многопрофильных клиник «Медгард». По его словам, в сегменте ВМП тарифы интересны бизнесу, но получить доступ к квотам ВМП непросто, требуются значительные исходные инвестиции. Насколько известно «Делу», лет 10 назад «Медгард» пробовал получить квоту по гемодиализу, но не получилось. В «Медгарде» не исключают, что могут начать работать по ОМС. Недавно компания открыла лечебно-реабилитационный центр. Проект реализован в рамках государственно-частного партнерства с правительством Самарской области, а в концессионном соглашении прописана возможность обеспечить 720 реабилитационных госпитализаций в год по программе ОМС.

Владелец самарского Консуль­та­тив­но-диагностического медицинского центра (КДМЦ) Олег Фатенков рассказал «Делу», что не сотрудничает с фондом ОМС из-за невыгодных тарифов на амбулаторно-поликлиническую деятельность. «У нас в основном корпоративные клиенты, и расценки намного выше нынешнего тарифа ОМС», — делится Фатенков. Но медик говорит, что в этом году тарифы ОМС повышаются. Если в следующем году они не снизятся, то КДМЦ, возможно, выйдет на поле ОМС.

Еще один тормозящий фактор — проблема превышения квот частными медицинскими организациями, которое не оплачивается ТФОМСом (через страховые компании). «Одно дело, если ты проводишь по полисам ОМС МРТ-диагностику: лишнего пациента к тебе не направят (в случае правильно выстроенного сотрудничества с государственными лечебными учреждениями, выдающими направления), — поясняет «Делу» владелец одной из частных компаний региона. — Другое — если ты частная компания, работающая как поликлиника или как скорая помощь: пришедшим или позвонившим больным из закрепленного за тобой участка отказать будет нельзя».

Мокшин в беседе с «Делом» подтверждает, что бывают ситуации, когда медицинские организации превышают выделенное им квотное задание, будь то частные или государственные учреждения. Некоторые способы регулирования выполнения квот существуют. Например, страховая компания может следующим месяцем закрыть перевыполнение квоты в текущем месяце, но тогда квота на следующий период будет ниже. Медицинская организация также может обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС, чтобы та попыталась найти дополнительный источник финансирования (забрать объем у той компании, которая не выполняет квоту). Но системно эти меры проблему не решают.

В Самарской области несколько частных медучреждений даже судились со страховыми компаниями в связи с превышением государственного задания по ОМС. Прецедент, получивший огласку, создала организация «ССМП «Здоровая семья» Петра Середина и Константина Давыдова — единственная частная скорая помощь региона, работающая в системе ОМС. Она судилась из-за невыплаты средств за оказанные ею в 2016 году услуги по полисам ОМС, а также обвиняла ТФОМС в занижении тарифа в сравнении с аналогичными услугами государственной службы «03». Из системы ОМС Середин при этом не вышел. В 2017 году ССМП «Здоровая семья» (два юрлица) получила 38 млн рублей по данной программе. Впрочем, двумя годами ранее их было 55 млн.

Руководитель ТФОМС категоричен в отношении учреждений, превышающих квоту: лечебное заведение должно само решать проблему. «Это вопрос эффективности управленческого менеджмента каждой конкретной медицинской организации», — считает Мокшин. У него есть и другой аргумент: можно заподозрить компанию в создании видимости превышения квот за счет приписок. Для фаворитов ТФОМСа, видимо, такая проблема не стоит?

Ротация частных компаний в ре­естре получателей средств ОМС по Самарской области касается мелких игроков. Каждый год несколько уходят, несколько приходят. На общую картину это не влияет.

Второе дыхание

В 2018 году некоторые тарифы ОМС выросли. Они касаются услуг, в которых высока доля заработной платы: повлияла установка правительства на выполнение дорожной карты по зарплате в здравоохранении и медицине. Возможно, это спровоцирует приток в систему ОМС частных клиник, занимающихся разнопрофильной амбулаторно-поликлинической деятельностью.
В системе ОМС с 2018 года — новации. Теперь оплата лабораторной диагностики осуществляется за счет средств поликлиник и больниц, выдавших направление. Если раньше этот сегмент квотировался ТФОМС отдельной статьей, то теперь объемы будут определяться самостоятельно поликлиниками и больницами. Грозит ли это фаворитам ТФОМС пересмотром расстановки сил, или новая схема носит технический характер и центры принятия решения не изменятся? Скоро узнаем.

В беседе с «Делом» руководитель ТФОМС подал идею для бизнесменов. По его мнению, полем деятельности для частной медицины могли бы стать высокотехнологичные услуги по реабилитации (их цена достигает 100 тысяч рублей). В Самаре такие услуги сегодня оказывает только санаторий «Волга», который приписан к Министерству обороны.
Места для инвесторов в медицинском бизнесе региона, ориентированном на бесплатных больных, еще остались. И места в рейтинге «Дела» крупнейших получателей средств ОМС тоже.

— Анна Рохленко, Василий Синицин