Павел Золотарев: «Информационное пространство становится единым как для медиков, так и для каждого пациента»

О том, как выстраивается этот процесс в регионе, какие трудности пришлось преодолеть и о первых успешных результатах внедрения медицинских информационных систем в интервью «СО» рассказал доктор медицинских наук, заместитель министра — руководитель департамента информатизации и организационной деятельности министерства здравоохранения Самарской области Павел Золотарев.

— В российских регионах внедрение цифровых технологий и решений в медицинских организациях происходит очень неравномерно. Какова ситуация в Самарской области?

— Самарская область всегда была и остается лидером по цифровизации здравоохранения. На протяжении нескольких лет нами наработан богатый опыт, к нам приезжают из других регионов обмениваться опытом по вопросам цифровизации. При этом сейчас мы сталкиваемся с проблемами, которые для нас, казалось бы, не должны быть применимы. С чем это связано? Это связано прежде всего с тем, что более 10 лет цифровизация в регионе шла децентрализованным путем. То есть каждая медицинская организация выбирала удобную для себя информационную систему. В итоге у нас получился широкий спектр различных информационных систем. При наличии 117 подведомственных учреждений в системе здравоохранения имелось более 50 информационных систем с различным уровнем внедрения, которые за много лет обросли такими непрофильными для медицинской информационной системы (МИС) блоками, как: ведение финансово-хозяйственной деятельности, система контроля и управления доступом (СКУД-система) и другие. При этом степень проработки и внедрения в каждой медорганизции носили локальный характер. Это структура, которая отвечала двум важным на тот момент задачам. Во-первых, правильно собрать статистику, а во-вторых, корректно и оперативно выставить страховой медицинской организации счет, чтобы получить денежные средства в рамках системы ОМС. А вот вопросу медицинской информации внимания уделялось чуть меньше. И в какой-то момент получилось так, что в каждом лечебном учреждении были свои амбулаторные карты, истории болезни, что не позволяло составить полную картину о состоянии здоровья пациента.

Единоначалия не было, пока не появился федеральный проект «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)». Министерством здравоохранения РФ определены единые правила цифровой трансформации здравоохранения для всех субъектов. Основная задача — не просто всесторонне увидеть медицинскую информацию о пациенте, а чтобы эта информация была доступна в любом лечебном учреждении России. Например, мы отправили пациента на лечение в другой регион, а там понятия не имеют, что с ним, — максимум у него на руках одна выписка и результаты лабораторных исследований. Поэтому главная задача — создать такой цифровой профиль пациента, чтобы на любом уровне четко понимать, что с ним происходит, имея определенный доступ к медицинской информации.
И тут практически во всех регионах страны (и у нас в том числе) система здравоохранения столкнулась с тем, что информационные системы, которые использовались ранее, не соответствуют этим требованиям. В итоге должна быть единая интегрированная электронная медкарта, доступная и врачу, и пациенту. То есть задача еще и вынести эту информацию на федеральный уровень и на единый портал «Госуслуги» для жителей нашей области. Каждый пациент после визита в поликлинику сразу хочет в электронном виде видеть, какие ему дал рекомендации врач, свое направление на анализы или на госпитализацию, а еще лучше, чтобы он сразу был записан на прием. Именно поэтому в 2019 году последовало стратегическое решение создать в Самарской области Единую медицинскую информационно-аналитическую систему — ЕМИАС.

— Какие еще задачи решает внедрение единой медицинской информационной системы?

— Есть такое понятие, как межведомственный обмен, — есть набор медицинских документов, используемых в ЗАГСе, Роспотребнадзоре, фонде социального страхования, Росгвардии. Поэтому задача единого цифрового контура, выстраиваемая в нашем регионе, состоит еще и в межведомственном обмене как на региональном, так и на федеральном уровне.

Еще одна задача — наполнение федеральных регистров, чтобы управлять системой здравоохранения как на региональном, так и на федеральном уровне. Например, ведение федерального регистра вакцинированных от COVID-19 позволяет нам понять, кто у нас привился, когда и где, а также каков уровень коллективного иммунитета. Или федеральный регистр заболевших COVID-19: мы знаем, кто у нас на какой койке лежит, сколько всего пациентов в Самарской области, занятость каждой койки. Это управленческие механизмы не просто для лечебного учреждения или органа исполнительной власти региона, а для всей системы здравоохранения в целом. А отсюда уже идет управление экономикой: какие нужны ресурсы, где какие койки открыть, где какая эпидемиологическая ситуация. И все это мы бы не смогли реализовать на локальных внутрибольничных информационных системах.

Получается, благодаря ЕМИАС мы смогли оперативно интегрироваться в Единую государственную информационную систему здравоохранения. То есть нам предстояло интегрировать не каждую локальную информационную систему, а одну, отвечающую всем современным требованиям. На наш взгляд, это решение является стратегически результативным, потому что сейчас мы видим, как субъекты РФ, которые остались на децентрализованных системах, практически сшивают вручную каждую локальную информационную систему с федеральными сервисами и межведомственным взаимодействием — и это полотно не обладает прочностью.

— Какие подсистемы и компоненты есть у ЕМИАС?

— Это управление скорой медицинской помощью (СМП), управление льготным лекарственным обеспечением, центральный архив медицинских изображений (ЦАМИ) и другие. В ближайшее время все вместе это будет ГИС Самарской области. Наша задача — чтобы врач мог зайти под одним аккаунтом и работать, структурировано «проваливаясь» в ту или иную информационную систему, не замечая этого, но при этом обладал полным набором оперативной информации о пациенте.

Что касается управления СМП, здесь во главу угла ставится время доезда бригады до пациента. Чтобы его сократить, нужно эффективно управлять бригадами на линии, вовремя реагировать, вмешиваться и помогать, когда бригада тратит на каком-то этапе слишком много времени. Также важно обеспечить гарантированный и скорейший прием звонка диспетчером.
Сейчас вызовы, которые принимаются диспетчерами, видны на всех четырех подстанциях, что позволяет при необходимости маршрутизировать вызовы с одной подстанции на другую. Мы видим всю область, и в любой момент любая станция может стать единым диспетчерским центром (ЕДЦ) и взять на себя всю маршрутизацию пациентов по региону. Люди без помощи не останутся. Каждая бригада оснащена планшетом и видит поступающий вызов, а карту вызова скорой помощи они оформляют в электронном виде. Эта информация подгружается в ЕМИАС, и врач на участке наутро может посмотреть, кому вызывали скорую помощь, и узнать, с каким диагнозом госпитализирован пациент. Сопроводительный лист сразу виден в приемном покое стационара. Дежурный врач видит, какая бригада едет, какие медикаменты она ввела и с каким диагнозом поступит пациент, чтобы развернуть операционную или вызвать дополнительную бригаду врачей.

Еще одним очень важным компонентом ЕМИАС является электронная регистратура. Именно благодаря ей жители Самарской области сейчас могут записаться на прием к участковому врачу дистанционно или вызвать врача на дом. Этим же инструментом пользуется единый контакт-центр. В настоящий момент доля записей к врачу, свершенных дистанционно, составляет более 55%.

Далее — блок лабораторной информационной системы. Практически со всех анализаторов информация о выполненных исследованиях стекается в ЕМИАС в автоматическом режиме и падает в интегрированную электронную медицинскую карту пациента, что крайне удобно для врача. Именно с помощью лабораторной системы граждане, например, получают на «Госуслугах» результаты ПЦР-тестов на COVID-19.

Следующий важный блок — телемедицинские консультации. Врач со своего рабочего места дает доступ пациенту, тот заходит по ссылке, а врач проводит телемедицинскую консультацию, оформляет протокол и также через «Госуслуги» оправляет его непосредственно пациенту. У нас практически каждое рабочее место врача в Самарской области имеет технологическую возможность осуществить телемедицинскую консультацию, что крайне важно для отдаленных сельских районов, районных больниц и ФАПов. К концу года мы должны подключить к интернету все наши ФАПы.

— Как идет переход на электронный медицинский документооборот? Какие еще медицинские документы, помимо медицинских полисов, рецептов и больничных, в ближайшее время могут стать электронными?

— В ЕМИАС сейчас 15 тысяч пользователей и более 20 млн электронных медицинских документов. За 2021 год с фондом социального страхования мы обменялись электронными больничными листами в количестве 700 тысяч, с бюро медико-социальной экспертизы — в количестве почти 10 тысяч. 270 тысяч экстренных извещений об инфекционном случае в электронном виде поступили в Роспотребнадзор. С 2022 года у нас стартовали электронные свидетельства о рождении, которые идут в ЗАГС, а также медицинские заключения о возможности владения оружием, которые поступают в Росгвардию.

Есть перечень медицинских документов, которые мы обязаны перевести в электронный формат, и уже в этом году завершаем их внедрение. Все они попадают в РЭМД — федеральный реестр электронных медицинских документов. Мы создаем в ЕМИАС шаблоны, врачи заполняют их, и в такой форме они уходят на регистрацию. Видов электронных документов достаточно много, но есть приоритетные. Самые распространенные — листок временной нетрудоспособности, рецепт, протокол консультации, справка о результатах лабораторного исследования.
На данный момент более половины граждан, у которых есть подтвержденная учетная запись на портале «Госуслуги», уже получили тот или иной электронный медицинский документ в личном кабинете «Мое здоровье». Мы стремимся к тому, чтобы каждый электронный медицинский документ был доступен гражданину в его личном кабинете.

— А как идет интеграция с ВИМИС — вертикально интегрированными медицинскими информационными системами?

— В настоящее время федеральным Минздравом разработано четыре ВИМИСа: «Профилактика», «Онкология», «Сердечно-сосудистые заболевания», «Акушерство и гинекология» и «Неонатология» (ВИМИС «АКиНЕО»). Суть данной системы заключается в том, что если пациенту выставили хронический фарингит, который является предраком, то ВИМИС автоматически берет такого пациента на контроль. Все медицинские документы, которые по нему оформляются, попадают в систему, а также выстраивается маршрут диагностических процедур и план консультаций с учетом профиля заболевания. И медицинский работник может видеть, сколько пациентов у него находится в регистре по профилю; он видит, через сколько дней какие исследования должны быть сделаны и есть ли отклонения от диагностического и лечебного вектора. Следующий уровень — главного внештатного специалиста, например главного онколога, который оценивает всю ситуацию по Самарской области. Далее — уровень главного внештатного специалиста РФ, который видит ситуацию по России. При этом в ВИМИС есть и паспорт службы региона, и коечный фонд учитывается, и кадровое обеспечение. Это федеральный проект, и мы его активно реализуем. По наполняемости ВИМИС Самарский регион является лидером. Наши медицинские учреждения, активно работая в ЕМИАС, автоматически наполняют и ВИМИС. Получается, мы исключили задвоения ввода первичной информации. В результате нашей последовательной деятельности в сфере цифровой трансформации здравоохранения 2020 год мы закончили на 42-м месте в рейтинге цифровизации системы здравоохранения среди всех субъектов РФ, в 2021 году поднялись на 12-е место, а по итогам первого квартала 2022-го — на 7-е место. Мы четко понимаем задачи, которые перед нами ставятся, и активно их решаем.

— Есть ли сложности с внедрением медицинских информационных систем в повседневную деятельность медицинских организаций?

— Есть разные уровни цифровой трансформации медицинских организаций. Во многом это зависит от управленческого подхода руководителя лечебного учреждения, от его погруженности и заинтересованности. Там, где уровень медицинских информационных систем был очень низким, есть серьезные проблемы, и этим медучреждениям приходится болезненнее. Самые высокие уровни внедрения — в стационарах. А вот в специализированных диспансерах — свои индивидуальные особенности, и приходится под каждую службу более тонкие настройки проводить.

ЕМИАС сейчас отвечает очень важным требованиям, в том числе и информационной бе-зопасности. Компьютер врача — это рабочее место, отвечающее требованиям информационной безопасности для работы с медицинскими сведениями. И на этом месте должна быть развернута только Единая медицинская информационно-аналитическая система и никакие другие. Только ЕМИАС соответствует требованиям информационной безопасности, преемственности информационного взаимодействия, в том числе межведомственного.
Нельзя не отметить сложности, связанные где-то с возрастными ограничениями, где-то с личными особенностями медицинских работников, для которых работа в информационных системах зачастую вообще оказалась новой. Несмотря на то, что многие учреждения нам транслировали, что у них медработники якобы активно работали с локальными информационными системами, на практике мы столкнулись с обратным. Локальные системы были жестко заточены только под прикладные задачи, актуальные несколько лет назад, а непосредственно медицинской документации отводилась второстепенная роль. Сейчас, когда это вышло на уровень юридически значимого электронного медицинского документооборота, когда это дошло до федерального уровня, то есть от каждого пациента и медработника до главного внештатного специалиста и руководителя органа исполнительной власти, когда это все видно, прозрачно и контролируемо, мы столкнулись с проблемой, когда медработники, к сожалению, далеко не всегда готовы переходить на новый уровень. Имеют место быть определенные консервативные взгляды. Если медработники и умеют работать с компьютером, то они все равно не доверяют электронным версиям документов, они привыкли к бумаге, к бумажным историям болезни. Порой бывает сложно преодолеть этот психологический барьер. По мнению обывателей, по отказоустойчивости бумага превосходит электронные версии документов. И наша задача — доказать медработникам и пациентам, что электронные медицинские документы — это надежнее и безопаснее, чем их бумажные версии.

— Как сейчас обеспечивается поддержка цифровой деятельности врачей? Есть ли потребность в компьютерах, электронных подписях или доступу к интернету?

— Если мы говорим о материальном обеспечении, то каждый медицинский документ должен быть подписан усиленной квалифицированной электронной подписью (ЭЦП). Сейчас предстоит сформировать культуру получения ЭЦП и подписания ею документов. Мы часто сталкиваемся с тем, что врач получил ЭЦП, но ни разу ничего не подписал. Это сложный, системный процесс. Обеспеченность медицинских работников ЭЦП на октябрь 2022 года — 65%. Это довольно большой процент, но наша задача — до конца года обеспечить ЭЦП 100% медработников.

Когда мы говорим о «железе» — серверах и компьютерах, то ранее основной задачей было развернуть свой сервер в каждом лечебном учреждении. Сейчас, к сожалению, серверы приходят в негодность, начинают выходить из строя. Поддерживать 117 серверов крайне тяжело. Тогда как сейчас наши информационные системы размещены на едином серверном пространстве в Центре обработки данных (ЦОД), созданном на базе Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ). Также у нас развернут резервный ЦОД в технопарке «Жигулевская долина». Сейчас в системе более 20 тысяч автоматизированных рабочих мест. Чтобы врач мог пользоваться медицинской информацией пациента, они все должны быть заведены в ведомственную защищенную сеть передачи данных, что создает полную информационную бе-зопасность для нашего региона. Кроме того, к единому контуру подключаются все инфоматы и планшеты на станциях скорой помощи.

— Специалисты с какими новыми компетенциями могут и должны появиться в регионе по мере развития цифровых технологий?

— Компьютер можно купить, сервер можно настроить, а кадры, необходимые для функционирования региональных систем, мы должны локально воспитать. Относительно несложно найти экономиста или юриста, а вот найти программиста или IT-специалиста, разбирающегося в современной медицинской информационной системе, которая только внедряется в регионе, это, конечно, очень сложная задача. Но мы с ней справляемся. Специалисты Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ разработали методические рекомендации, обосновывающие в медицинских организациях такие подразделения, как служба системного обслуживания, служба технического обслуживания, служба сервисного сопровождения и прикладных систем, служба информационной безопасности. Итого, согласно расчетам по методике, у нас в штате подведомственных учреждений должно быть порядка 1450 человек. Только в одной областной больнице имени В.Д. Середавина по этим рекомендациям штат IT-отдела должен составлять 60 человек. Это уже не просто программисты, которые могут настроить компьютеры или заменить картриджи, — это специалисты с компетенциями технического и сервисного внедрения, сопровождения и информационной безопасности.

— Каким в итоге станет единое информационное пространство здравоохранения нашего региона?

— Мы сейчас работаем, по сути, с деталями от конструктора. И наша основная задача — собрать эти компоненты в единую конструкцию, что должно привести к бесшовности движения медицинской документации каждого пациента. Пациент должен записаться через «Госуслуги», прийти в конкретную медицинскую организацию, увидеть себя в электронной регистратуре, пройти в кабинет врача, получить консультацию, врач должен по умолчанию направить его на необходимые исследования или записать при необходимости на госпитализацию. Все это без бумаг, исключительно в электронном виде. Но это возможно только тогда, когда каждый медицинский работник будет выполнять свою функцию по оформлению электронных медицинских документов со своего рабочего места. Потому что иногда, к сожалению, мы видим, что в приемном покое завели историю болезни, а выписку в электронном виде врач не оформил. Получается, пациент приходит на амбулаторный прием, врач открывает его электронную медицинскую карту, а выписки там нет. И возникает уместный вопрос: что было с таким пациентом?

Информационное пространство становится единым как для медицинских организаций, так и, что самое главное, для каждого пациента.

— Какие из цифровых технологий оказались наиболее полезными во время пандемии коронавируса?

— Некоторые проекты COVID-19 действительно очень сильно подстегнул: центральный архив медицинских изображений (ЦАМИ), вызов врача на дом, создание единого call-центра, электронные больничные листы, телемедицинские консультации. Например, ЦАМИ стал для нас хорошим подспорьем в период пандемии, когда у нас все рентгенологические снимки и КТ-исследования загружались в единый архив. И врачи-рентгенологи могли даже в дистанционном режиме провести описание этих снимков. За год в ЦАМИ добавилось порядка миллиона изображений, основную долю занимают снимки КТ легких. То же самое с телемедициной — если в 2020 году было проведено меньше 6 тысяч телемедицинских консультаций, то в 2021-м — порядка 72 тысяч. Тогда как уже на сегодняшний день мы выполнили более 150 тысяч таких консультаций.
Немаловажна обратная связь, которую мы получаем от пациентов. Платформа обратной связи появилась на портале «Госуслуги». Мы интегрировали нашу ведомственную информационную систему с этой платформой и с ее помощью смогли обработать огромный объем поступающих от граждан сообщений. За год таковых поступило без малого 170 тысяч. В основном они были связаны с сертификатами о перенесенном COVID-19. В ближайшей перспективе мы рассчитываем, что сможем получать обратную связь от пациента буквально онлайн — по каждому его обращению в медицинскую организацию.

Еще в 2019 году у нас в пилотном режиме был создан небольшой региональный контакт-центр. И на нем мы отрабатывали механизмы централизации услуг: запись на прием к врачу, вызов врача на дом и другие востребованные опции. А в период ковида даже раньше, чем на федеральном уровне, мы ввели единый бесплатный номер — 8-800. По нему сначала регистрировали прибывающих в регион граждан, в том числе из-за рубежа. В дальнейшем с его помощью мы стали предоставлять сервисы вызова врача на дом и записи на прием. Далее был введен единый номер 122. И в каждом регионе его работу должен обеспечивать региональный контакт-центр. Благо у нас было на чем строить такой центр — на базе нашего регионального контакт-центра.

Надо отметить, что операторы работают непосредственно с ЕМИАС, с тем же самым электронным расписанием, которое видят пациенты на портале «Гос-услуги». Единый контакт-центр сыграл значимую роль в период подъема заболеваемости коронавирусом и распространения штамма «омикрон». В разгар заболевания было привлечено 600 волонтеров, работавших посменно. Одновременно выходили 120-140 человек. В том числе это и студенты СамГМУ, Медицинского университета «РЕАВИЗ», медицинского колледжа имени Н. Ляпиной, Тольяттинского медицинского колледжа и Поволжского государственного университета телекоммуникаций и информатики. Да, на определенном этапе были задержки, особенно в период развертывания филиалов контакт-центра и вовлечения волонтеров. И чтобы нивелировать подобные случаи в будущем, мы учли опыт других регионов и в настоящий момент внедряем в практику использование роботизированного сервиса с элементами искусственного интеллекта распознавания голоса. Чтобы граждане смогли дозвониться в любом случае — вне зависимости от времени, когда совершается звонок, от загруженности линии и количества операторов, работающих на приеме, равно как и от числа собственно звонков. Роботизированный сервис позволяет все равно принять звонок, записать адрес, ФИО и контакты пациента, чтобы эту информацию можно было оперативно довести до медицинской организации. Понятно, что любая система требует доработки — так и искусственный интеллект нуждается в обучении, но беспрерывная связь с пациентом — это один из приоритетов, который мы перед собой ставим, чтобы никто ни в коем случае не потерялся и не остался без медицинской помощи.

— Кирилл Биджанов