Врач общей практики. Сделает ли общество выбор в его пользу?

5-7 декабря в Самаре, в театре оперы и балета, проходил первый Всероссийский съезд врачей общей практики. Он собрал крупные медицинские силы России. В зале нередко разгорались споры и кипели страсти. В одном только едины были все: существующую систему медицинской помощи надо срочно менять.
Почти 300 делегатов из 74 территорий Российской Федерации, заместитель министра здравоохранения Татьяна Стуколова, академики и члены-корреспонденты, доктора и кандидаты медицинских наук, представители 48 институтов и т.д. собрались на первый съезд врачей общей практики, чтобы поговорить о самом наболевшем. Приехали поделиться своим опытом с российскими коллегами специалисты из ближнего зарубежья, Дании, Швеции, США, Великобритании, Ирландии.
В июне 1996 года министрами здравоохранения европейских стран — членов ВОЗ была принята Люблянская хартия по реформированию здравоохранения, в основе которой единые принципы, ориентированные на первичную медицинскую помощь.
Всем давно ясно, что болезнь надо начинать лечить не когда она запущена, а заниматься профилактикой, на чем сейчас делают акцент во всем мире. В нашей стране происходит нечто противоположное: растет число штатных врачей в стационарах и уменьшается число участковых врачей (их 36 тысяч из 613 — всего 6 процентов, в остальном мире доля врачей общей практики в первичном звене сейчас превышает 40 процентов). При этом у нас растет число больных.
Но многие российские медики считают, что с реформами спешить не нужно. Понятно: тогда они должны быть готовы к интегральной оценке состояния пациента. А обычных граждан смущают появившиеся в прессе необоснованные статьи о том, что при новой системе половина оплаты — за счет пациента. Сегодня 80 процентов граждан не в состоянии оплачивать лечение. Общество не готово к переменам, а тем временем показатели здоровья населения продолжают ухудшаться, Россия по уровню здравоохранения сейчас находится на 130-м месте в мире. По словам директора Восточно-Европейского комитета Швеции Клайса Ортендаля, в России гораздо больше врачей, сестер и больничных коек, чем в странах с аналогичным уровнем развития, но уровень смертности гораздо выше. Здравоохранение, он считает, у нас финансируется вполне достаточно, но очень высока его инфраструктурная стоимость.
Понятно, почему именно Самара была выбрана для первого в истории съезда врачей общей практики. Губернатор Константин Титов, который приветствовал участников, сообщил, что самарскому здравоохранению есть чем гордиться. В частности, наша область начала подготовку врачей общей практики одной из первых в стране, еще в 93-м году, и сейчас у нас работают более 450 таких врачей из 1100 по всей России. Но всего стране нужно 73 тысячи!
В России система первичной помощи получила развитие раньше других стран. Сначала это были знаменитые земские доктора, которые могли поставить диагноз по состоянию глаз или волос. Они прекрасно знали своих подопечных, потому что наблюдали их всю жизнь. Этот подход в советское время перерос в систему участковой помощи, по словам заместителя министра Татьяны Стуколовой, в свое время прогрессивной и оптимальной. Многие наши находки и опыт в этой области использовали другие страны. Мы же поступили по принципу «Что имеем, не храним, потерявши, плачем». Обидно, что с трибуны съезда заморские гости учили нас тому, чему когда-то Запад учился у нас.
Корреспондент «СО» взял интервью у академика Российской академии медицинских наук Игоря Денисова. Он один из тех, кто горячо ратует за реформу здравоохранения. По его мнению, в последние десятилетия концентрация медицинской помощи на уровне стационаров была стратегической ошибкой.
— Игорь Николаевич, вы начали свое выступление на съезде с того, что здоровье из категории бесценной в нашей стране превратилось в категорию уцененную. Почему, на ваш взгляд, это произошло?
— Этому есть как объективные, так и субъективные причины. Объективные — та социально-экономическая ситуация, которая сложилась сегодня в России, что не могло не затронуть систему здравоохранения. Многолетнее недостаточное финансирование. Но есть и субъективный фактор: среднестатистический россиянин оказался неготовым к новой ситуации, за 70 лет он привык заботу о своем здоровье перекладывать на плечи государства. Речь идет о менталитете.
— Но в США, например, в течение последних 15 лет культ здорового образа жизни насаждался именно сверху, государством, и говорят, результаты неплохие.
— Вы правы. США активно взялись за проблему лечения артериальной гипертонии и на 25% снизили число инсультов. Мы же стояли у истоков диспансеризации больных с повышенным давлением, но у нас сегодня, как и 50 лет назад, половина граждан, страдающих гипертонией, даже не знает об этом. Россия была одним из первых государств мирового сообщества, которое предложило не курить в самолетах, мы даже получали за это награды ООН и ВОЗ. Но у нас число курящих возрастает катастрофически. В каком городе Запада можно увидеть такую рекламу табачных изделий, как в России? Мы фактически призываем своих граждан не быть здоровыми.
— В чем, на ваш взгляд, главный порок современной системы здравоохранения?
— Можно было бы намного легче пережить это лихолетье, если бы в системе здравоохранения мы не разрушили то, чем она была сильна. Диагностика, лечение, восстановительное лечение были звеньями одной цепи. Эту цепь мы разорвали. Сегодня участковый врач превратился, по сути дела, в диспетчера: заболела у человека голова — посылает к невропатологу, заболела нога — к хирургу. Но ведь боль в колене может быть проявлением общего заболевания, чем должна заниматься первичная система здравоохранения. Врач общей практики — не какой-то монстр, не суперспециалист, который заменит всех других врачей. Его специализация — профилактика, острые заболевания. Он координирует маршрут пациента от одного врача к другому, чтобы поставить диагноз и дальше вместе с узкими специалистами вести пациента.
Сегодня критическую ситуацию с раком только онкологи не смогут решить, 30 процентов опухолей — наружной локализации, осмотр мог бы проводить врач общей практики. Мы провели исследование и выявили, что, хотя у участкового терапевта наблюдается обычно 1500-1700 человек, в течение года к нему обращаются только около 500. Еще 500 лечатся у специалистов, а где остальные? Они не наблюдаются нигде, вот ведь в чем трагедия.
— Потому что поход в поликлинику — это, извините, хождение по мукам.
— Совершенно верно. Я считаю, что есть вещи, даже в условиях рыночных отношений, за которые государство должно брать на себя ответственность. Первичная система здравоохранения гарантирована Конституцией. Она должна быть доступной, не отворачиваться от человека. Система гарантированной оплаты труда врача по единой тарифной сетке не учитывает качество его работы с пациентами. Участковый врач может пропустить случаи онкологических заболеваний, туберкулеза, не заметить инфаркт миокарда, не неся при этом никакой ответственности. Если врача перевести на контрактно-договорную систему, он будет отвечать за здоровье своих пациентов. Но, конечно, он должен и зарабатывать достойно.
— Почему реформа здравоохранения так буксует?
— Система здравоохранения, как и вся страна, разделена на 89 подсистем, и у многих в субъектах Федерации консерватизм берет верх. Хотя они прекрасно понимают, что реформа нужна. Но ситуация становится неконтролируемой, ведет к депопуляции населения России. Мы потеряли за эти годы около пяти миллионов наших граждан, и если так пойдет дальше, через 20 лет население России уменьшится до 110-115 миллионов.
Нельзя мыслить только границами своей территории. Если возникает инфекционное заболевание, у него нет границ. У нас была вспышка дифтерии, и мало кто знает, что она унесла четыре тысячи жизней. Но дифтерия — это цветочки, а есть еще СПИД, венерические болезни, ситуация с которыми могла бы быть намного лучше.
— Если бы у нас были семейные врачи, это, кроме остального, улучшило бы отношения между людьми и оздоровило бы общество в целом. Как вы считаете, может этот съезд сдвинуть проблему с мертвой точки?
— Есть территории, которые даже не приступали к реализации этой концепции, предложенной Министерством здравоохранения в 92-м году! Это нонсенс. На мой взгляд, самое существенное, что должен дать съезд, — заставить делегатов хотя бы задуматься. Я возлагаю большие надежды на созданную на съезде Ассоциацию врачей общей практики. Мы совершаем большую ошибку, не делая своими союзниками граждан, вот почему я признателен вам за нашу беседу. Граждане должны понять, что в лице врача общей практики вместо аморфного врача-терапевта у них появляется врач, который действительно отвечает за состояние их здоровья.